Karsinoma Bronkhogenik

Lebih dari 90% tumor paru-paru primer merupakan tumor ganas, dan sekitar 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkhogenik. Bilamana kita menyebut kanker paru-paru maka yang dimaksudkan adalah karsinoma bronkhogenik, karena kebanyakan tumor ganas primer dari sistem pernapasan bagian bawah bersifat epithelial dan berasal dari mukosa percabangan bronkus ⁽⁹⁾.

Kanker paru-paru sekarang ini telah menjadi penyebab utama dari kematian akibat kanker pada pria maupun wanita. Insidens tertinggi terjadi pada usia antara 55-65 tahun peningkatan ini dipercaya ada hubungannya dengan makin tingginya kebiasaan merokok sigaret yang sebenarnya dapat dihindari ⁽⁹⁾.

Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi. Di USA, ditemukan satu dari tiga kasus kematian akibat kanker disebabkan karena kanker paru, dimana kurang lebih 170.000 kasus dtemukan tiap tahunnya. Kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 14%, kanker paru menyebabkan kematian lebih banyak dibandingkan kanker colorectal, payudara dan prostate ^(2,10).

Di USA tahun 2000 dilaporkan 164.100 kasus, dimana hanya 1% pasien kanker paru berusia < 30 tahun, 10% berusia > 70 tahun, rata-rata usia terbanyak pada usia 60 tahun. Di Inggris ditemukan 40.000 kasus ⁽²⁾, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak. Di RS kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 tumor paru menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi pastinya belum diketahui tetapi klinik tumor dan paru di rumah sakit merasakan benar peningkatannya. Di negara berkembang lain dilaporkan insidensinya naik dengan cepat, antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di Cina yang mengkonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian kanker paru mengenai pria (65%), life time risk 1:13 dan pada wanita 1:20 ⁽¹⁾.

Jika dapat dideteksi sejak dini kasus kanker paru, maka kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 42%. Bagaimanapun juga kanker paru jarang ditemukan sebelum kanker ini menyebar ke nodus limfatikus atau organ yang lain ⁽⁹⁾.

A. DEFINISI

Karsinoma bronkhogenik adalah kanker ganas tipe primer yang bermula pada bronchus ⁽³⁾.

B. KLASIFIKASI

Jenis tumor paru : ⁽¹⁾.

1. Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan

a. SCLC (small cell lung cancer)

b. NSCLC (non small cell lung cancer/karsinoma skuamosa, adenokarsinoma,

karsinoma sel besar)

2. Klasifikasi histologis kanker paru WHO 1982

– Benigna

– Displasia/Carcinoma in situ

– Maligna

A. Squamous cell Ca : 1. Epidermoid cell

2. Spindle cell

B. Small cell Ca : 1. Oat cell

2. Intermediate cell

3. Combined oat cell

C. Adeno Ca : 1. Acinar

2. Papillary

3. Broncho alveolar

4. Mucus scretory

D. Giant cell Ca : 1. Giant cell

2. Clear cell

3. Solid-Ca tanpa musin

E. Carcinoids

F. Mesotelioma : 1. Epitelial

2. Fibrous (spindle cell)

3. Biphasic

3. Klasifikasi lengkap tumor paru (jinak dan ganas)

A. Tumor jinak

– Hamartoma

– Chondroma bronchus

– Cystadenoma bronchus

– Fibroma

– Leiomyoma

– Lipoma

– Papilloma

– Neurofibroma

– Pulmonary angioma dengan arteriovenous fistula

– Histiocytoma (plasma cell granuloma, sclerosing haemangioma)

– Endometriosis

– Lymphocysts

– Lymphangioleiomyomatosis

– Pulmonary chemodectoma

B. Tumor jinak yang dapat menjadi ganas

– Bronchial adenoma

– Haemangiopericytoma

– Pulmonary blastoma

– Myoblastoma

C. Tumor ganas

– Karsinoma bronkogenik

– Alveolar cell carcinoma

– Metanoma

– Leiomyosarcoma

Karsinoma bronkhogenik (WHO 1982) : ⁽⁹⁾.

I. Karsinoma epidermoid

II. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)

III. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

IV. Karsinoma sel besar

V. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid

C. ETIOLOGI

Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab pasti kanker paru belum diketahui, tetapi pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetic, dan lain-lain ^(1,5,11).

Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering (1982), telah melaporkan tingginya insidens kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Terdapat hubungan antara rerata jumlah rokok yang dihisap perhari dengan tingginya insidensi kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Anak-anak yang terpajan asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpajan, dan wanita yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif. Insidensi kanker paru pada wanita di USA dalam 10 tahun terakhir ini juga meningkat menjadi 5% per tahun, antara lain karena meningkatnya jumlah wanita perokok atau sebagai perokok pasif ⁽¹⁾.

Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tetapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti mulut, laring, dan esophagus.Laporan dari NCI (National Cancer Institute) di USA tahun 2005 menyatakan kanker pada organ lain seperti ginjal, vesika urinaria, ovarium, uterus, kolon, rectum, hati, penis, dan lain-lain lebih tinggi pada pasien yang merokok daripada yang bukan perokok. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap organ tubuh tersebut ^(1,8).

Zat-zat yang bersifat karsinogen (C), kokarsinogenik (CC), tumor promoter (TP), mutagen (M) yang telah dibuktikan terdapat dalam rokok dicantumkan di bawah ini ⁽¹⁾.

Substance	Effect	Model
Particulate phase A. Neutral Fraction Benzo[a]pyrene Dibenzo[a]anthracene B. Basic Fraction Nicotine Nitrosamine C. Acidic Fraction Cathecol Unidentified D. Residue Nickel Cadmium 210PO Gaseous Phase Hydrazine Vinyl chlorid	C C C C CC+TP TP C C C C C+M C M	Rodents Rodents Mice Ames

(Dikutip dari: Cancer: Principle and Practical Oncology 4^th ed, 1989)

Etiologi lain kanker paru yang pernah dilaporkan adalah: ⁽¹⁾.

a. Yang berhubungan dengan pajanan zat karsinogen, seperti :

– Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma.

– Radiasi ion pada pekerja tambang uranium

– Radon, arsen, kromium, nikel, polycyclic hydrocarbon, vinyl chloride

b. Polusi udara

Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan yang tinggal didaerah rural.

c. G

enetik

Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni

– Proto oncogen

– Tumor suppressor game

– Gene encoding enzyme

Teori Onkogenesis :

Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/inS) sebagian susunan pasangan basanya. Perubahan tampilan kasus ini menyebabkan sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan autonom.

Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promoter dan progresor, dan rokok diketahui sangat berkaitan dengan terjadinya kanker paru. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ lain.

d. Diet

Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi beta-karoten, selenium dan vitamin a menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.

D. PATOGENESIS

Kanker paru-paru primer biasanya diklasifikasikan menurut jenis histologinya, semua memiliki riwayat alami dan respon terhadap pengobatan yang berbeda-beda. Walaupun terdapat lebih dari satu lusin jenis kanker paru-paru primer, namur kanker bronkogenik termasuk keempat tipe sel yang pertama, merupakan 95% dari seluruh kanker paru-paru ⁽⁹⁾.

Berdasarkan pilihan pengobatan, maka karsinoma bronkhogenik dibedakan menjadi kanker paru-paru sel kecil (SCLC) dan kanker paru-paru sel tidak kecil (NSCLC). Pada umumnya, SCLC terutama ditangani dengan kemoterapi dengan atu tanpa radiasi; sedangkan NSCLC, jika pada saat diagnosis terlokalisasi diatasi dengan reseksi bedah ^(5,9,11).

Perkiraan frekuensi dari berbagai tipe histologi adalah : epidermoid (33%), adenokarsinoma (25%), karsinoma sel besar (16%), dan karsinoma sel kecil (25%). 90% dari seluruh tipe karsinoma bronkogenik adalah perokok, dan 10% sisanya yang bukan perokok menderita kanker paru-paru yang biasanya berupa adenokarsinoma ⁽⁹⁾.

Karsinoma sel skuamosa, merupakan tipe yang paling sering ditemukan, kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Karsinoma ini biasanya terletak sentral disekitar hilus dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening ^(7,9).

Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan seluler seperti kelenjar bronkus dan mengandung mucus. Kebanyakan tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus. Lesi sering meluas melalui pembuluh darah dan limfe. Tipe ini tidak mempunyai kaitan jelas dengan merokok ⁽⁹⁾.

Karsinoma sel bronchial-alveolar, subtipe adenokarsinoma yang jarang ditemukan. Berasal dari epitel alveolus atau bronkiolus terminal. Prognosisnya buruk kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang ⁽⁹⁾.

Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk. Sel-sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru-paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke organ lain ^(1,7,9).

Karsinoma sel kecil, seperti tipe sel skuamosa, biasanya terletak di tengah disekitar percabangan utama bronchi. Jenis tumor ini timbul dari sel-sel kulchitsky, komponen normal dari epitel bronchus. Sel-sel ini menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat. Karsinoma ini memiliki waktu pembelahan tecepat dengan prognosis terburuk disbanding tipe yang lain. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, penyebaran hematogen ke organ-organ distal sering dijumpai ^(1,7,9).

E. MANIFESTASI KLINIS

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien sudah dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat : ^(1,2).

1. Lokal (tumor tumbuh setempat) :

– Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronik

– Hemoptisis

– Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas

– Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

– Atelektasis

1. Invasi local :

– Nyeri dada

– Dispnea karena efusi pleura

– Invasi ke perikardium à terjadi tamponade atau aritmia

– Syndrome vena cava superior

– Sindrom horner facial anhidrosis, ptosis, miosis)

– Suara serak, arena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

– Sindrom pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis

servikal

1. Gejala penyakit metastasis :

– Pada otak, tulang, hati, adrenal

– Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)

1. Sindrom paraneoplastik :

Terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala :

– Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam.

– Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi.

– Hipertofi osteoartropati

– Neurologik: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer.

– Neuromiopati

– Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

– Dermatologik: eritema multiform, hyperkeratosis, jari tubuh

– Renal: SIADH

1. Asimptomatik dengan kelainan radiologis

– Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara

radiologis

– Kelainan berupa nodul soliter

F. DETEKSI DINI

Anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti, merupakan kunci untuk diagnosis yang tepat. Selain gejala klinis yang telah disebutkan diatas, beberapa factor perlu diperhatikan pada pasien seperti factor umur, kebiasaan merokok, riwayat kanker pada keluarga, terpajan zat karsinogen atau terpajan jamur, dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru. Menemukan kanker paru pada stadium dini sangat sulit karena pada stadium ini tidak ada keluhan atau gejala. Ukuran tumor pada stadium dini realtif kecil (< 1cm) dan tumor masih berada pada epitel bronkus. Foto dada juga tidak dapat mendeteksi kanker tersebut. Keadaan ini disebut sebagai tumor in situ (Tis) ⁽¹⁾.

Untuk mendapatkan sel tumor tersebut hanya bisa dengan pemeriksaan sitologi sputum dengan bantuan bronkoskopi. Angka keberhasilan diagnosis pemeriksaan sitologi sputum ini pada pasien tanpa kelainan klinis dan radiologis relative kecil. Untuk mempermudah penemuan dini ini dianjurkan melakukan pemeriksaan screening dengan cara memeriksa sitologi sputum dan foto dada, secara berkala. National Cancer Institute (NCI) di USA menganjurkan screening dilakukan setiap 4 bulan dan terutama ditujukan pada laki-laki berusia diatas 40 tahun, perokok lebih dari 1 bungkus per hari dan atau bekerja di lingkungan berpolusi yang memungkinkan terjadi kanker paru (pabrik cat, plastic, asbes, dll) ⁽¹⁾.

G. DIAGNOSIS KANKER PARU

Langkah pertama adalah secara radiologist dengan menentukan apakah lesi intratorakal tersebut merupakan tumor jinak atau ganas ⁽¹⁾.

Bila fasilitas ada, dengan teknik Positron Emission Tomography (PET) dapat dibedakan antara tumor jinak dan ganas. Kemudian tentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. Untuk lesi yang letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi dengan biopsy, sikatan, bilasan, transtorakal biopsy/aspirasi dan tuntunan USG atau CT Scan akan memberikan hasil yang lebih baik ⁽¹⁾.

Secara radiologist dapat ditentukan ukuran tumor (T), kelenjar getah bening torakal (N) dan metastasis ke organ lain (M) ⁽¹⁾.

H. STAGING KANKER PARU

Staging yang dibuat oleh The International System for Staging Lung Cancer, diterima oleh The Americant Joint Committee on Cancer (AJCC) dan The Union Internationale Contre le Cancere (UICC) memberikan klasifikasi kanker paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi 1986 dan terakhir pada tahun 199

7 ⁽¹⁾.

Occult Ca	Tx	No	Mo	BARU 1997	TNM
Stage 0 Stage I Stage II Stage IIIa Stage IIIb Stage IV	Tis T1-2 T1-2 T3 T1-3 T4 T1-3 T1-4	Carcinoma N0 N1 N0-1 N2 N0-3 N3 N1-3	Insitu M0 M0 M0 M0 M0 M0 MO	Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IV	T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T1-3N2M0 T3N1M0 T4 Any NM0 Any TN3M0 Any T Any NM1

Keterangan :

Tx = – terbukti ganas didapat dari secret bronkopulmoner, tapi tidak terlihat secara

bronkoskopis dan radiologist

– tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment

Tis = carcinoma in situ (pre invasive carcinoma)

T1 = tumor, diameter < 3cm

T2 = tumor, diameter 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilus

T3 = tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma, pericardium, < 2 cm dari karina, terdapat atelektasis total

T4 = tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura maligna

N0 = tidak ada klenjar getah bening (KGB) yang terlibat

N1 = metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus

N2 = metastasis KGB mediastinal atau sub carina

N3 = metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau KGB skalenus atau supraklavikular

M0 = tidak ada metastasis jinak

M1 = metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll)

Untuk staging kanker paru, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT-scan dada, USG abdomen (atau CT-scan abdomen), CT-scan otak dan Bone scanning.

I. PENGOBATAN DAN PROGNOSIS

Pengobatan untuk karsinoma bronkhogenik yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi,dan kemoterapi ⁽⁹⁾.

Pembedahan adalah pengobatan pilihan bagi pasien-pasien NSCLC stadium I, II, dan beberapa kasus stadium IIIa, kecuali jika tumor tidak dapat direseksi (misal pada penyakit jantung). Pembedahan dapat berupa pengangkatan paru-paru parsial atau total. Sekitar 30% pasien NSCLC dianggap dapat direseksi untuk penyembuhan dengan kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 30%. Dengan demikian, sebagian besar pasien yang mula-mula diperkirakan dapat direseksi untuk kesembuhan akan meninggal karena penyakit metastasis (biasanya dalam 2 tahun). Prognosis dari 70% penderita NSCLC yang tersisa dan tidak dapat direseksi lebih buruk lagi ^(9,10).

Terapi radiasi umumnya dianjurkan untuk lesi-lesi stadium I, dan II jka terdpat kontraindikasi pembedahan, dan untuk lesi-lesi stadium III jika penyakit terbatas pada hemitoraks dan kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral. Jika NSCLC tersebar, terapi radiasi dapat diberikan pada daerah lokal untuk tujuan paliatif. Median kelangsungan hidup bagi pasien NSCLC yang tidak dapat direseksi adalah kurang dari 1 tahun, sekalipun dengan radiasi dan atau kemoterapi. Sebagian kecil (6%) akan bertahan selama 5 tahun ^(9,10).

Terapi yang paling penting adalah kemoterapi dengan atau tanpa radiasi. Kemoterapi dan radioterapi dada dapat diberikan pada pasien-pasien dengan stadium penyakit yang terbatas. Pasien dengan stadium penyakit yang ekstensif (luas) ditangani dengan kemoterapi saja. Kombinasi kemoterapi yang sering digunakan antara lain terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin (CAV), dan siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, dan etopo-sid (CAVE). Kombinasi kemoterapi meningkatkan median kelangsungan hidup pasien yang tidak diobati dari 6 hingga 17 minggu menjadi 40 sampai 70 minggu. Terapi radiasi juga dipakai untuk metastasi ke otak, dan untuk penanganan paliatif terhadap nyeri, hemoptosis berulang, efusi, atau obstruksi saluran napas atau vena kava superior ^(1,9).

Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma bronkhogenik adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru ⁽⁹⁾.

J. PENCEGAHAN

– Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker paru. Penelitian dari kelompok perokok yang berusaha berhenti merokok, hanya 30% yang berhasil ^(1,8).

– Akhir- akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan, yakni dengan memakai derivate asam retinoid, karotenoid, vitamin C, selenium, dan lain-lain ^(1,8).

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radilogik untuk mencari tumor ganas bermacam-macam antara lain bronkografi invasit, CT-Scan, pemeriksaan radilogik konvensional (toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, meskipun kadang-kadang tumor itu sendiri tidak terlihat tetapi kelainan sebagai akibat adanya tumor akan sangat dicurigai kearah keganasan, misalnya kelainan emfisema setempat, atelektasis, peradangan sebagai komplikasi tumor atau akibat bronkus terjepit dan pembesaran kelenjar hilus yang unilateral. Efusi plura yang progresif dan elevasi diafragma (paralysis nervus frenikus) juga perlu dipertimbangkan sebagai akibat tumor ganas paru ⁽⁵⁾.

Gambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan sumbatan bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris, atau menyeluruh hemitoraks. Gambaran atelektasis secara radiologik tidak berbeda dengan atelektasis yang disebabkan oleh penyumpatan bronkus lainnya. Penyumbatan sebagian lumen bronkus oleh tumor akan menghambat pengeluaran udara sewaktu ekspirasi sehingga terjadi densitas yang rendah atau emfisema setempat ^(4,5).

Karsinoma bronkogen jenis anaplastik sering mengenai bronkus utama yang mengakibatkan pelebaran mediastinum. Karsinoma bronkogen dimulai sebagai bayangan noduler kecil di perifer paru dan akan berkembang menjadi suatu massa, biasanya tanpa keluhan. Massa di paru sebesar 4-12 cm berbentuk bulat atau oval menonjol (globulated) dan pada pemeriksaan tomografi terlihat gambaran yang radiolusen yang menunjukkan adanya nekrosis di dalam tumor ^(4,5).

Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa millimeter sampai 4cm atau lebuh dan tidak mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada kecurigaan sebagai karsinoma bronkogen terutama pada usia diatas 40 tahun. Adanya gambaran cairan (biasanya darah) dalam rongga pleura yang progresif atau bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru, perlu dipertimbangkan suatu keganasan paru yang sudah bermanifestasi ke pleura ^(4,5).

Le

tak tinggi difragma se-sisi dengan bayangan massa tumor yang diakibatkan kelumpuhan nervus frenikus dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fluoroskopi dimana pergerakan diafragma berkurang atau tak ada sama sekali. Suatu perselubungan padat terutama dipuncak paru dengan gambaran destruksi tulang iga atau korpus vertebra sekitarnya merupakan tumor ganas primer pada paru (sulkus superior) ^(4,5).

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Bahar A., 1998., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam., Jilid II., Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia., Jakarta.,Hal: 915-926.

2. Cheng C.J., 2005., Lung Cancer., www.body1.com.

3. Dorland., 2002., Kamus Kedokteran Dorland., Edisi 29., Penerbit Buku Kedokteran EGC., Jakarta., Hal: 302.

4. Hassan I. MD., 2005., Lung Cancer Staging., www.emedicine.com.

5. Irshad A. MD., 2005., Lung Cancer Small Cell., www.emedicine.com.

6. Kusumawidjaja K., 2001., Radiologi Diagnostik., Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia., Jakarta.,Hal: 143-150.

7. Mayo Clinic Staff.,2005., Lung Cancer., www.mayoClinic.com

8. National Cancer Institute., 2005., Lung Cancer., www.cancer.gov.

9. Prince A.S, Wilson M.L., 2001., Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ; Tumor Ganas Paru-paru., EGC., Jakarta.,Hal: 745-751.

10. Radiological Society., 2004., Lung Cancer Therapy., www.radiologiInfo.com

11. Sharma S. MD., 2005., Lung Cancer Non-Small Cell., www.emedicine.com.

12. WHO., 1995., Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum., Penerbit Buku Kedokteran EGC., Jakarta.