RSS

Gout

15 Mar

Penyakit gout atau dalam bahasa Indonesia disebut pirai adalah salah satu tipe penyakit arthritis (radang pada persendiaan). Penyakit ini sudah dikenal sejak zaman Yunani Kuno dengan julukannya “ penyakit para raja dan raja penyakit “. Pada waktu itu, penyakit ini dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite sebagai akibat konsumsi makanan dan alkohol yang berlebihan. Namun, sejalan dengan perkembangan zaman, pirai banyak pula ditemukan diderita oleh masyarakat luas (Carter, 1995; Selamiharja, 2001). Pirai menyumbangkan 5 % kasus-kasus arthritis secara keseluruhan (Wyngaarden and Smith, 1982).

Di negara maju seperti Amerika Serikat, tercatat 2,2 juta kasus pirai dilaporkan pada tahun 1986. Pada tahun 1991 diperkirakan dari 1000 pria berumur 35 – 45 tahun, 15 orang diantaranya adalah penderita pirai. Para ahli juga meyakini bahwa 1 di antara 100 orang beresiko besar mengidap penyakit tersebut (Broadhurst, 1999; Simon et al., 2001). Pada 5 tahun terakhir, di Amerika angka kejadian gout meningkat menjadi sekitar 18,83 % (Rose, 2000).

Di Indonesia sendiri, penyakit arthritis pirai pertama kali diteliti oleh seorang dokter Belanda, dr. Van Den Horst tahun 1935. Saat itu masih ditemukan 15 kasus pirai berat di Jawa. Pada tahun 1988, dr. John Darmawan menunjukkan bahwa di Bandungan Jawa Tengah diantara 4.683 orang berusia 15 – 45 tahun yang diteliti, 0,8 % menderita asam urat tinggi (1,7 % pria dan 0,05 % wanita) di antara mereka sudah sampai pada tahap pirai. Angka-angka ini diprediksikan akan bertambah dengan tingginya faktor resiko pada pirai (Selamiharja, 2001).

Sejak saat itu, banyak penelitian dilakukan untuk mengatasi penyakit tersebut, di antaranya mencari pengobatan yang sesuai. Salah satu terobosan yang besar adalah penemuan alopurinol, suatu senyawa inhibitor xantin oksidase yaitu suatu enzim yang mengkatalisa proses akhir pembentukan asam urat. Obat ini menandai kesuksesan pengobatan modern dalam penanganan penyakit pirai (Wyngaarden, 1982).

Pirai adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan secara total, yang berarti sekali terjerat penyakit ini, seseorang harus memperhatikannya seumur hidup (Selamiharja, 2001). Kadang-kadang kombinasi obat yang disarankan harus dikonsumsi dalam jangka panjang, dalam hitungan bulan atau tahun. Bahkan ada kalanya penderita disarankan mengkonsumsi obat penurun asam urat tersebut seumur hidup apabila tingkat serangan sampai pada tahap yang berat. Hal ini misalnya terjadi pada penderita batu ginjal asam urat ataupun telah terjadi pengendapan asam urat pada persendiaan (Hart, 1978; Insel, 1991; Payan dan Katzung, 1989; Selamiharja, 2001).

A. Asam Urat

Asam urat termasuk suatu asam lemah dengan ionisasi atom hidrogen pada posisi 9 dan 3. Nilai pKa1 adalah 5,75 dan pKa2 10,3. Pada pH 7,4 asam urat berada dalam bentuk monovalen. Asam ini sukar larut dalam air dan mudah larut dalam pelarut-pelarut organik (Wyngaarden, 1965).

clip_image002

Gambar 1. Struktur asam urat (Rodwell, 1995)

Dalam cairan ekstra seluler, ion natrium adalah ion yang paling melimpah, sehingga sebagian besar asam urat berada dalam bentuk garam natrium (Wyngaarden, 1965). Garam urat jauh lebih larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat. Pada larutan garam Na 0,13 M, diperhitungkan serum akan dijenuhkan pada konsentrasi 6,4 mg/100 ml. Dalam percobaan laboratorium plasma dengan konsentrasi asam urat 8,5 mg/100 ml diinkubasikan pada 37°C menghasilkan pembentukan kristal mononatrium urat monohidrat. Fenomena tersebut tampaknya memberikan gambaran peristiwa pembentukan tofi (pembengkakan sendi) dalam penyakit pirai (Wyngaarden, 1965).

Urin pada pH 5 hanya dapat melarutkan sekitar sepersepuluh jumlah total garam urat (15 mg/dl) bila dibandingkan dengan jumlah total garam urat yang larut dalam urin pada pH 7 (150-200 mg/dl), dan pH urin yang normal di bawah 5,8. Karena sebagian besar batu pada sistem pengumpul saluran kemih tersusun dari asam urat, pembentukan batu dapat dikurangi dengan alkalinisasi urin.

B. Pembentukan asam urat

Asam urat pada manusia dibentuk sebagai hasil katabolisme purin (salah satu unsur protein) yang menyusun material genetik. Pada mamalia yang bukan primata, enzim urikase akan memecah asam urat dengan membentuk produk akhir alantoin yang bersifat sangat larut dalam air. Namun demikian, karena manusia tidak memiliki enzim urikase, maka produk akhir katabolisme purin pada manusia adalah asam urat. Amfibi, burung dan reptil juga tidak memiliki enzim urikase, dan mengekskresikan asam urat serta guanin sebagai produk akhir katabolisme purin (Rodwell, 1995).

Manusia mengubah nukleosida purin yang utama, yaitu adenosin dan guanin menjadi produk akhir asam urat yang diekskresikan keluar. Adenosin pertama-tama mengalami deaminasi menjadi inosin oleh enzim adenosin deaminase. Fosforolisis ikatan N-glikosidat inosin dan guanosin, yang dikatalisasi oleh enzim nukleosida purin fosforilase, akan melepas senyawa ribose 1-fosfat dan basa purin. Hipoxantin dan guanin selanjutnya membentuk xantin dalam reaksi yang dikatalisasi oleh enzim xantin oksidase dan guanase. Kemudian xantin teroksidasi menjadi asam urat dalam reaksi kedua yang dikatalisasi oleh enzim xantin oksidase. Dengan demikian, xantin oksidase merupakan lokasi yang esensial untuk intervensi farmakologis pada penderita hiperurisemia dan penyakit gout (Rodwell, 1995).

clip_image004

Gambar 2. Pembentukan asam urat (Rodwell, 1995)

Xantin oksidase merupakan flavoprotein mengandung besi dan molibdenum. Pada manusia ditemukan di hati dan sedikit di mukosa usus. Enzim ini mampu mengoksidasi bermacam-macam bentuk purin, aldehid, dan pteridin (Wyngaarden, 1965).

Penyebarannya yang terbatas dan keberadaanya di hati dalam jumlah besar menandakan asam urat disintesis di dalam hati. Produk degradasi jaringan lain ditransportasikan di hati untuk dioksidasi lebih lanjut.

C. Ekskresi asam urat

Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal rata-rata adalah 400 – 600 mg/24 jam. Ditemukan, ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding ekskresi pada malam hari (Rodwell, 1995).

Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal dengan mengekskresikan sepertiga jumlah total asam urat. Sedangkan ginjal mengekskresikan sisanya (Wyngaarden,1982).

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalam makanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8 mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan yang kaya purin mengakibatkan ekskresi dalam urin bisa mencapai 1000 mg/hari tanpa mengubah jumlah asam urat yang mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981).

D. Konsentrasi asam urat

Dalam berbagai individu, konsentrasi asam urat dalam serum sangat bervariasi tergantung pada tipe genetik dan faktor lingkungan (Keller and Colombo, 1981; Wyngaarden, 1982). Perbedaan tersebut bahkan tampak nyata pada masyarakat dengan kelas sosial yang berbeda maupun latar belakang etnik yang berbeda (Peters and van Slyke, 1946). Selain itu, faktor umur dan jenis kelamin juga menentukan sebaran nilai konsentrasi as
am urat. Umumnya kadar asam urat pada pria lebih tinggi dibandingkan dengan kadar pada wanita (Carter, 1995; Keller and Colombo, 1981; Peters and van Slyke, 1946; Wyngaarden, 1982).

Sebagai contoh, penelitian dengan sample masyarakat Amerika Serikat, konsentrasi asam urat pria berkisar antara 2,2 hingga 7,5 mg/100 ml. Pada wanita lebih rendah yaitu antara 2,1 – 6,6 mg / 100 ml (Wyngaarden,1982). Variasi kadar per hari bisa mencapai 0,5 mg / 100 ml dengan kadar di malam hari lebih rendah dibandingkan kadar pada siang hari (Keller and Colombo,1981).

Jumlah total asam urat tergantung beberapa faktor. Faktor-faktor utama diantaranya : (1) sintesis endogen dan degradasi purin; (2) suplai purin eksogen; (3) pembersihan garam urat oleh ginjal (Keller and Colombo, 1981).

E. Kelainan katabolisme purin

Kelainan katabolisme purin, umumnya diwujudkan dengan kelainan konsentrasi asam urat dalam darah. Kelainan konsentrasi tersebut bisa berupa adanya kadar asam urat yang berlebihan maupun kekurangan (Rodwell, 1995).

i.Hiperurikemia

Hiperurikemia merupakan kelainan dengan konsentrasi asam urat serum melebihi kadar normal. Kondisi ini terkait dengan peningkatan produksi asam urat maupun penurunan ekskresi lewat ginjal. Tidak seperti mamalia pada umumnya, manusia tidak memiliki enzim urikase, yaitu enzim yang dapat mengubah asam urat menjadi alantoin. Alantoin bersifat lebih polar dibandingkan asam urat, sehingga lebih mudah diekskresi oleh ginjal. Akibat ketiadaan enzim tersebut, asam urat kadar tinggi seperti di atas dapat menimbulkan penyakit (Carter, 1995; Rodwell, 1995). Terdapat beberapa penyakit yang berhubungan dengan keadaan ini, misalnya; pirai, sindroma Lesch-Nyhan, dan penyakit von Gierke (Keller and Colombo, 1981; Rodwell, 1995; Wyngaarden, 1982).

ii.Hipourikemia

Hipourikemia dan peningkatan ekskresi hipoxantin serta xantin berkaitan dengan defisiensi xantin oksidase yang terjadi akibat suatu defek genetic atau akibat kerusakan hati berat (Rodwell, 1995).

F. Jenis-jenis pirai

Terdapat dua macam pirai, yaitu pirai primer dan pirai sekunder.

i. Pirai primer

Pada pirai primer, hiperurikemia dapat disebabkan adanya kelainan genetik maupun kelainan bawaan lain yang menyebabkan peningkatan produksi asam urat atau penurunan kemampuan ekskresi asam urat.

ii. Pirai sekunder

Pirai sekunder merupakan akibat dari proses penyakit lain atau akibat pengobatan tertentu. Misalnya obat diuretik tiazid dapat menyebabkan hiperurikemia dengan penurunan ekskresi asam urat. Selain itu aspirin dengan dosis rendah (kurang dari 1 – 2 gram/hari), asam nikotinat, dan asetazolamid juga berefek sama (Carter, 1995; Simon et al., 2001).

Penyakit-penyakit seperti leukemia, lymphoma, psoriasis juga dapat menyebabkan pirai. Paparan terhadap timbal yang berlebihan dapat merusak ginjal sehingga berakibat menurunkan kemampuannya mengekskresikan asam urat (Broadhurst, 1999; Simon et al., 2001).

Penyebab lain pirai sekunder adalah konsumsi alkohol. Alkohol dapat meningkatkan nilai asam urat dengan menyediakan sumber purin yang tinggi serta menghasilkan produk samping metabolisme alkohol yang dapat menghambat ekskresi asam urat.

Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan pirai pada orang yang memiliki kelainan bawaan dalam metabolisme purin (Carter, 1995; Simon et al., 2001). Konsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi seperti hati, ginjal, otak, jantung, paru-paru dan lain-lain memperbesar resiko pemunculan pirai (Selamiharja, 2001).

Selain hal tersebut di atas, seseorang dengan kondisi tertentu mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan penyakit pirai dibanding orang normal. Misalnya obesitas, terdapat hubungan yang jelas antara berat badan dengan nilai asam urat darah. Pada kasus lain, hipertensi ditemukan dalam 25 – 50 % pasien pirai, tanpa penyebab yang jelas (Simon et al.., 2001).

G. Fase klinik pirai

Terdapat empat tahap penyakit pirai, yaitu :

i. Hiperurikemia asimtomatik

Dalam tahap ini penderita tidak menunjukkan gejala-gejala selain peningkatan asam urat serum. Keadaan ini dapat berlangsung cukup lama, dapat terjadi selama bertahun-tahun.

ii. Artritis pirai akut

Tahap pirai akut adalah tahap gejala pirai mulai tampak. Pembengkakan mendadak dan nyeri yang luar biasa umumnya terdapat pada sendi ibu jari kaki. Terdapat tanda-tanda peradangan lokal, dengan peningkatan jumlah sel darah putih. Serangan biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi memakan waktu 10 – 14 hari.

Tidak terdapat perubahan yang karakteristik pada nilai plasma asam urat saat inisiasi ataupun selama berlangsungnya serangan pirai akut. Bahkan ekskresi asam urat cenderung meningkat selama serangan yang menyebabkan kadar asam urat plasma menurun (Wyngaarden, 1965).

iii. Interkritis

Tidak terdapat gejala-gejala pada tahap ini yang dapat berlangsung beberapa bulan atau beberapa tahun. Mula-mula periode interkritis berlangsung lama, asimtomatik dan tanpa kelainan pada pemeriksaan fisik. Lama-kelamaan, serangan akut makin sering timbul, periode interkritis menjadi lebih pendek.

iv. Pirai kronik

Apabila tidak dilakukan pengobatan, timbunan urat terus bertambah. Peradagan kronik akibat kristal asam urat menyebabkan rasa nyeri serta pembesaran dan penyebaran sendi yang membengkak yang disebut tofi (Carter, 1995; Simon et al., 2001).

Tofi ini terdiri dari deposit kristal natrium urat bersama dengan matriks protein, lemak, polisakarida, serta kalsium. Telinga, persendian jari-jari merupakan tempat yang sering dihinggapi tofi. Selain itu disfungsi renal juga muncul pada penderita pirai. Terbentuknya batu urat ginjal semakin memperburuk penyakit pirai akibat penurunan ekskresi asam urat.

H. Gambaran radiologis

X-Ray:

Penemuan pada fase awal gout dimulai pada jaringan lunak. Penemuan yang khas adalah pembengkakan yang tidak simetris disekitar sendi yang terkena. Penemuan lain yang dapat terjadi pada fase awal gout adalah edema pada jaringan lunak disekitar sendi. Pada penderita yang mengalami episode gout yang multiple pada sendi yang sama, terdapat gambaran area berkabut yang opak yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiologi film datar.

Fase lanjut dari gout, terjadi perubahan awal pada tulang. Pada umumnya, perubahan awal pada area sendi metatarsophalangeal. Purubahan awal pada umumnya terjadi di luar sendi atau pada daerah juxta artikularis. Pada fase lanjut ini biasanya ditemukan gambaran lesi luar, yang kemudian bisa menjadi sklerotik karena peningkatan ukurannya.

Pada fase akhir gout, ditemukan tanda topus pada banyak persendian tulang. Terjadinya perubahan lain pada gambaran radiografi film datar pada stadium akhir adalah jarak persendian yang menyempit yang sangat menyakitkan. Tanda deformitas juga dapat terjadi karena efek dari penyakit pada fase akhir. Kalsifikasi pada jaringan lunak ditemukan juga pada fase akhir gout.

CT Scan:

CT Scan dapat digunakan pada efek dari gout pada area yang sulit divisualisasikan dengan radiogradi filam datar.

MRI:

Penggunaan MRI pada pemeriksaan gout bukanlah studi yang efektif, dan tidak pernah dilaporkan. Walaupun pemeriksaan MRI merupakan studi yang sangat potensial di masa yang akan datang.

I. Penatalaksanaan

Pengobatan pirai bertujuan meredakan serangan akut dan mencegah serangan kembali berulang (Kahl, 1995). Pengobatan disesuaikan dengan tahapan penyakit tersebut :

i. Tahap serangan akut

Pusat penanganan pada tahapan ini adalah pengendalian respon peradangan akibat kristal asam urat. Obat yang digunakan antara lain :

1). Obat anti inflamasi, seperti indometasin

2). Kolkisin, merupakan zat penghambat mitosis yang memperbaiki keluhan-keluhan tanpa menurunkan kadar asa

m urat dalam darah, tanpa menstimulasi eliminasi asam urat melalui ginjal, ataupun kerja analgetik. Kerjanya adalah menurunkan aktivitas fagositosis leukosit (Mutschler, 1991).

b. Terapi selang bebas gejala dan pirai kronik

Terapi jangka panjang pirai terdiri dari :

1). Urikosurik : bekerja dengan meningkatkan eliminasi asam urat.

Contoh golongan ini adalah probenesid. Probenesid bekerja dengan meningkatkan eliminasi asam urat, karena obat ini menghambat reabsorbsi tubulus dan dengan demikian menurunkan kadar asam urat dalam darah. Pada saat penggunaan, diberikan natrium hidroksi karbonat atau kalium sitrat dan banyak minum air untuk mencegah mengendapnya kristal asam urat dalam ginjal (Kahl, 1995).

2). Urikostatik : bekerja dengan mengurangi pembentukan asam urat.

Contoh yang sering digunakan adalah alopurinol.

Berikut ini disajikan gambar mengenai patofisiologi pirai dan cara kerja obat-obatnya.

image

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2000, ISO Indonesia, edisi Farmokoterapi, Volume XXXIV-2000, 213, Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

Broadhurst, C. L., 1999, Ease Gout Pain, Nutrition Science News

(http://www.denutrition.com)

Carter, M. A., 1995, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W. (Eds), Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku II, 1242-1246, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Katzung, B. G., 1986, Farmakologi Dasar dan Klinik, alih bahasa oleh Binawati H. Katualubun, dkk., 492-493, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Martin, D. W., Mayes, P. A., Granner, D. K., Rodwell, V. W., 1992, Biokimia Harper, alih bahasa oleh Iyan Darmawan dari Harper’s Review of Biochemistry, Edisi 20, 397-423, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Murray, R. K., Granner, D. K., Mayer, P. A., Rodwell, V. M., 1997, Biokimia Harper, alih bahasa oleh Andry Hartono, Edisi 24, 366-391, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Payan D. dan Katzung, B. G., 1989, Obat Anti Inflamasi Nonsteroid; Analgesik Non Opioid; Obat yang Digunakan pada Gout, dalam Katzung B.G (Ed), Farmakologi Dasar dan Klinik, 575-579, diterjemahkan oleh Binawati H. Kotalubun, Budi Indrawati, dan Cristianto Sanjaya, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Rodwell, V. W., 1995, Metabolisme Nukleotida Purin dan Pirimidin, dalam Murray R. K., Granner D. K., Mayes P. A., dan Rodwell V. W., Biokimia Harper, edisi 24, 378-393, diterjemahkan oleh Andry Hartono, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Schunack, W., Mayer, K., Haake, M., 1990, Senyawa Obat : Buku Pelajaran Kimia Farmasi, edisi 2, 315-319, alih bahasa oleh Joke R. Wattimena, Sriwoelan Soebito, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

 
1 Komentar

Ditulis oleh pada Maret 15, 2009 in Uncategorized

 

One response to “Gout

  1. satria perwira

    Mei 2, 2010 at 2:36 pm

    Terima kasih banyak atas tulisannya,,smoga bs menambah wawasan lebih jauh lagi🙂

     

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: