RSS

Tuberculosis Tulang

12 Mar

Studi-studi tentang mumi Peru menunjukkan penduduk asli negara itu tampaknya sudah menderita tuberculosis (TB) bahkan sebelum kedatangan bangsa Spanyol. Bangsa Spanyol sejauh ini diduga menyebarkan penyakit mematikan tersebut ke Amerika Selatan. Mumi-mumi yang dipelajari adalah berasal dari orang Chachapoyan, yang dimakamkan 500 sampai 1.000 tahun lalu di gua-gua sepanjang tebing terjal di Pegunungan Andes (Peru). Makam-makam itu ditemukan pada 1996.1

Kami terkejut atas besarnya prosentase mumi yang terinfeksi penyakit di bagian punggung dan paru-paru yang mirip dengan tuberculosis,” kata Gerald Conlogue dari Universitas Quinnipiac di Hamden, Connecticut (AS).1

Diduga, Spanyol-lah yang membawa penyakit TB ke Amerika Selatan dan mumi-mumi ini ternyata terlebih dulu terserang penyakit menular tersebut,” tambahnya dalam sebuah laporan yang disampaikan pada pertemuan Kelompok Radiologi Amerika Utara.1

Mycobacterium Tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia pada tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TB, karena pada sebagian besar Negara didunia penyakit TB tidak terkendali, terutama penderita TB menular.7

Pada tahun 1995, diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta penderita baru TB dengan kematian 3 juta orang (WHO, treatment of tuberculosis, guidelines for national programmes, 1997). Dinegara-negara berkembang kematian TB merupakan 25% dari seluruh kematian. Diperkirakan 95% penderita TB berada dinegara berkembang, 75% penderita TB adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun).7

Di Indonesia pada tahun 1995, hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi.7

Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 583.000 kasus TB baru dengan kematian karena TB sekitar 140.000. Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru TB paru BTA positif.7

Timbulnya TB tulang terjadi pada tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini belum tuntas diberantas. Kondisi ini masih lebih sering terjadi dibandingkan tumor tulang primer, lesi kemerahan dan kelainan bentuk yang mengakibatkan kelumpuhan, yang dahulu sering ditemukan dan kini jarang terlihat. 3

Penyebaran secara hematogen dari infeksi tulang dianggap berasal dari paru-paru dan mungkin terjadi ketika infeksi primer atau dari post primary foci.

Radiografi thorak, menunjukkan penyakit aktip TBC sedikitnya 50% dari kasus. Organisme ini rupanya memiliki masa dormant dan kemudian dapat menjadi aktif lagi. Bacillus ini berada di dalam spongiosa dari metafisis tulang panjang. Pengaruh pada Colum vertebral ada dalam 50% kasus. Lesi biasanya tunggal, walaupun ada juga gambaran multifokal kistik pada tulang. Gambaran ini sering terjadi pada anak-anak,3

A. DEFINISI

Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan necrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi.6

Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosa yang menyebar secara hematogen dari focus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak.4

B. EPIDEMOLOGI

Tuberkulosis tulang belakang merupakan kejadian yang paling umum dari tuberculosis tulang & itu terjadi sekitar 50% dari semua kasus tuberkuosis tulang hampir 88% tentang kasus infeksi atau peradangan tulang belakang yang kronis adalah tuberculous asal (kemp et.al 1973). Area predileksi yang utama adalah Tulang belakang, Pinggul, Lutut, Kaki, Siku, Tangan, dan Bahu. Rahang bawah (mandibula) dan sendi temperomandibular adalah daerah yang paling sedikit kejadiannya.2

Frekuensi tuberculosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah vertebra torakal atau vertebra lumbal, dan jarang terdapat di darah vertebra servikalis.4

C. ETIOLOGI

Penyebab Tuberculosis adalah Micobacterium Tuberculosa. Kuman ini dapat menginfeksi manusia, seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada manusia paru-paru merupakan pintu gerbang utama masuknya infeksi pada organ lain, bahkan bisa sampai menginfeksi tulang.

D. PATOFISIOLOGI

Beberapa penderita tuberkulosis Osteoarticular merupakan hasil penyebaran secara hematogen dari suatu infeksi primer fokus jauh. Fokus primer mungkin terjadi di paru-paru atau di lymphonode mediastinum, mesentry, daerah cervical dan ginjal. Infeksi menjangkau sistem tulang melalui saluran vaskuler, yang biasanya arteri sebagai hasil bacillemia atau kadang-kadang di dalam tulang belakang (axial skeleton) melalui vena plexus batson’s . Tuberculosis tulang & sendi dikatakan akan berkembang 2 sampai 3 tahun setelah fokus primer.2

Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberculosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Disamping itu periostitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau discus intervertebra.4

E. GEJALA KLINIS

Pada Arthritis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 1 sendi, keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, penurunan berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan tuberculosis milier.5

Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Kulit diatas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. Bisa terjadi sendi berada dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis.5

Pada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan.5

Bila pinggul yang terkena, maka terjadi kelemahan tungkai dengan sedikit rasa tidak enak. Dalam keadan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi pinggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat mengganggu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.5

Tuberkulosis vertebra (penyakit pott) biasanya terjadi didaerah thoracolumbal. Penyakit pott merupakan 50% dari seluruh kasus tuberculosis tulang dan sendi. Pada mulanya seluruh kasus Tuberculosis tulang dan sendi. Pada mulanya proses tejadi di bagian depan discus intervertebra, menyebabkan penyempitan ruang discus, memberi keluhan nyeri punggung yang menahun, kemudian disertai munculnya kifosis runcing akibat remuknya korpus vertebra yang terkena yang disebut gibbus. Gangguan neurologis terjadi karena terkenanya spinal cord atau adanya meningitis.5

F. DIAGNOSA

Di Negara berkembang diagnosis tuberculosis tulang dan sendi dapat ditegakkan dengan pem

eriksaan klinik dan radiologik.2 Penyakit Tuberculosis tulang dapat mengenai hampir seluruh tulang, tapi yang paling sering adalah Tuberkulosis pada Tulang Panjang, Tuberkulosis pada Tulang Belakang, Tuberkulosis pada Trokanter Mayor, Daktilis Tuberkulosis, Artritis Tuberkulosis, Koksitis Tuberkulosis, Tuberkulosis Sendi Lutut, Tuberkulosis Sendi Bahu, Tuberkulosis Sendi Siku. Pemeriksaan klinis yang dilakukan dengan melihat tanda dan gejala yang ada dan melakukan pemeriksaan laboratorium ( LED meningkat, test sputum BTA, test tuberculin ), dan pada pemeriksaan radiologis dapat dilakukan photo toraks PA karena penyakit TB tulang dapat disebabkan karena penyebaran dari TB paru, jika ada kecurigaan infeksi pada tulang maka dapat dilakukan photo pada tulang (photo polos posisi AP, Lateral dan CT-Scan atau MRI).

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.

Jenis dan Dosis OAT

o Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bacterisida, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolic aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dengan dosis 10 mg/ kg BB.7

o Rifampisin

Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid. Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.7

o Pirazinamid

Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.7

o Streptomisin

Bersifat bakterisida, dosis yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama. Penderita yang berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75 gr/hari, sedangkan untuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.7

o Etambutol

Bersifat sebagai bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg BB.7

Prinsip pengobatan

Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT. Sedangkan ditahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjut ini penting untuk membunuh kuman persistent sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.7

Panduan OAT di Indonesia

WHO merekomendasikan panduan OAT standart, yaitu :

Kategori 1 :

    • 2HRZE/4H3R3
    • 2HRZE/4HR
    • 2HRZE/6HE

Kategori 2 :

o 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

o 2HRZES/HRZE/5HRE

Kategori 3 :

o 2HRZ/4H3R3

o 2HRZ/4HR

o 2HRZ/6HE

Kategori 1 diberikan pada :

o penderita baru TB paru BTA positif

o penderita TB paru BTA negative, Rontgen positif sakit berat

o penderita TB ekstra paru berat

Tabel 1 : Panduan OAT Kategori 1.


Tahap pengabatan

Lama pengobatan

INH 300 mg

Kaplet ripampisin @450 mg

Tablet pirazinamid @S500 mg

Tablet etambulot 500 mg

Jumlah kali minum obat

Tahap intensif (dosis harian)

2 bln

1

1

3

3

60

Tahap lanjutan(dosis 3xseminggu)

4 bln

2

1

54

Keterangan : dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33-50 Kg

Kategori 2 diberikan pada :

o penderita kambuhan

o penderita gagal

o penderita dengan pengobatan setelah lalai

Tabel 2 : Panduan OAT Kategori 2.

Tahap

Lama pengobatan

INH 300 mg

Tablet ripampisin 450 mg

Tablet pirazinamid @500 mg

Etambutol

250 mg 500 mg

Streptomisin inj

Jumlah kali minum obat

Tahap intensif (dosis harian)

2 bln

1 bln

1

1

1

1

3

3

3 –

3 –

0,75 gr

60

30

Tahap lanjutan(dosis 3xseminggu)

5 bln

2

1

1 2

66

Keterangan : dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33-50 Kg

Kategori 3 diberikan pada :

o pend

erita TB paru BTA negative, Rontgen positif sakit ringan

o penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe, pleuritis eksudatif unilateral, TB kulit, TB tulang dan kelenjar adrenal

Tabel 3 : Panduan OAT Kategori 3.

Tahap pengabatan

Lama pengobatan

INH 300 mg

Tablet ripampisin @450 mg

Tablet pirazinamid @500 mg

Jumlah kali minum obat

Tahap intensif (dosis harian)

2 bln

1

1

3

60

Tahap lanjutan(dosis 3xseminggu)

4 bln

2

1

54

Keterangan : dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33-50 Kg

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radilogik pada penyakit tuberculosis dapat dilakukan foto toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, ini dilakukan pada pasien yang dicurugai adanya infeksi TB paru. Untuk menegakkan diagnosis pada penyakit TB tulang dapat dilakukan foto polos tulang dan CT-Scan tulang.

a. Tuberkulosis pada Tulang Panjang

Pada tulang panjang, lesi paling sering terdapat di daerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas. Kadang-kadang dengan sclerosis pada tepinya. Sequestra mengecil dan diserap oleh jaringan granulasi. Dapat ditemukan reaksi periosteal jika lesi lokal di dalam subkortikal, ini bukan merupakan bentuk yang menonjol Lesi cepat menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang. Lesi pada diafisis jarang, dan lebih jarang lagi pada bentuk lesi multiple cystic.3,4

b. Tuberkulosis pada Tulang Belakang

Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu:

o Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang.

o Di tengah korpus, disebut tipe sentral.

o Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal

Pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.4

Abses paravertebral timbul cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak terlihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif.4

Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari:

o Densitas tulang yang kembali normal

o Rincian tulang terlihat lebih jelas

o Batas tulang yang menjadi lebih tegas

Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra dan diskus lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal.

Pada tipe anterior, proses berlangsung di bawah periost dan meluas di bawah ligamen longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat. 4

c. Tuberkulosis pada Trokanter Mayor

Salah satu tulang yang sering terkena tuberculosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superficial dan akan sukar dilihat. Baik pada proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran radiologik tuberculosis pada trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang.3,4

d. Daktilis Tuberkulosis

Kelainan ini disebut juga spina ventosa (lesi pertama menjadi gambaran radiology pada anak-anak), menghasilkan gambaran yang khas. Spina ventosa dalam arti kata sebenarnya adalah “tulang pendek yang dipompa dengan udara”(a short bone inflated with air) Tulang falangs yang terkena melebar karena ekspansi medulla. Biasanya bisa dibedakan dari daktilis karena sifilis, dimana tulang melebar karena penebalan tulang akibat pembentukan kortikal tulang baru.3,4

e. Artritis Tuberkulosis

Proses bisa bermula pada sinovium atau pada tulang.

a. Proses mulai pada sinovium

Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas, yang tampak ialah:

§ Penebalan kapsul sendi,

§ Sendi tampak suram dan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler,

§ Osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hyperemia.4

Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Kemudian, hyperemia yang terjadi akan menyebabkan percepatan maturasi ujung akhir tulang dan epifisis apabila infeksi ini terjadi pada anak-anak. Trabekula tulang menjadi samar dan korteksnya menipis.3,4

Ujung akhir tulang terkena juga. Begitu juga seluruh artikular kortek akan menjadi samar, local marginal atau erosi permukaan akan terlihat. Pada stadium lebih lanjut timbul erosi pada tulang dekat sendi yang bersifat local atau luas. Puncaknya kehilangan ruang sendi akan terjadi tapi ini tidak semenonjol seperti yang terjadi pada pyogenik artritis. Kerusakan pada tulang rawan relatif lambat dibandingkan dengan arthritis purulenta dan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit.3,4

Kadang-kadang setengah dari sendi akan terinfeksi dan erosi tulang terlihat pada permukaan tulang contigous. Fokus utama disini adalah tulang, sebuah kombinasi tanda infeksi sinovial dan metafiseal dan focus destruksi epifiseal akan terjadi.3,4

b. Proses mulai pada tulang.

Pada proses yang bermula pada tulang gambaran radiologiknya adalah kombinasi dari proses tuberculosis pada metafisis-epifisis dan tanda-tanda infeksi sinovium.4

f. Koksitis Tuberkulosis

Sering pada anak-anak. Proses dapat dimulai di asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis femur, atau trokanter mayor. Kadang-kadang infeksi menyebar ke panggul dari focus di dalam trochanter mayor atau ischium. Lesi pada panggul mempunyai karakteristik dengan destruksi yang banyak tetapi suatu perubahan yang tidak wajar sekarang jarang terlihat. Semua tingkat kehilangan tulang dari kaput dan colum femur dapat ditemukan. Penemuan yang sering adalah gambaran tonjolan bernama “bird’s beak”.
Ekspansi dan destruksi didalam asetabulum kadang-kadang membawa ke protrusio intrapelvik dari sendi panggul. Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila destruksi pada asetabulum banyak dapat menimbulkan protusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah penyakit perthes, yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur.3,4

g. Tuberkulosis Sendi Lutut

Gonitis tuberculosis termasuk sering dan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan di atas.4

h. Tuberkulosis Sendi Bahu

Kadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka maka kedua penyakit ini mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi. Kadang-kadang lesi tuberculosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai caries sicca.4

i. Tuberkulosis Sendi Siku

Destruksi tulang terutama pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekrani menjadi dalam disebabkan erosi. Biasanya destruksi pada kaput radius kurang dibandingkan dengan kedua tulang tadi. Diagnosis diferensial yang penting adalah rheumatoid arthritis.4

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Suara Merdeka, 2001, TBC Jangkiti Peru Sebelum Bangsa Spanyol Datang, Kamis,29 Nopember 2001, Hal : 7
  1. Natarajan M., Tuberculosis of Skeletal System, cited on: Sunmed.org
  2. David S., 1987, Tuberculosis of Bones and Joints, A Text Book of Radiology and Imaging, Ed. 4 Vol.1, London, Hal : 253-257
  1. Rasad S. et al, 1999, Infeksi Tulang dan Sendi, Radiologi Diagnostik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal : 62-73
  1. Wongso S. et al, 1998, Tulang, Sendi dan Infeksi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.3 jilid 1, FKUI, Jakarta, Hal : 145-150
  1. Mansjoer, Arief., 2004. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal :472-476
  1. clip_image001 , 2002, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis, Ed.7, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Hal : 37-53
 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada Maret 12, 2009 in Uncategorized

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: