RSS

Kehamilan Ektopik

11 Mar

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.

Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1:28 sampai 1:329 tiap kehamilan.

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan diagnostik) umtuk pemeriksaan alat-alat tubuh, di mana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran, anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non invasif. . Tidak ada kontra indikasinya karena pemeriksaan ini sama sekali tidak memperburuk pendertita.

Sekarang ini, sonografi menjadi alat diagnostik yang penting dimana digunakan dalam evaluasi awal pada pasien dengan tersangka kehamilan ektopik. Agar lebih yakin, sonografi harus digabungkan dengan gejala klinis dan prosedur diagnostik yang lain. Ultrasonografi merupakan alat bantu yang besar peranannya dalam menyingkirkan kehamilan ektopik.

A. Definisi

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba.

B. Frekuensi

Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1:28 sampai 1:329 tiap kehamilan.

clip_image001Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%.

clip_image003

Gambar 1. Diagram menunjukkan lokasi kehamilan ektopik: (A) ampulla; (B) ismus; (C) pars interstisialis; (D) infundibulum; (E) kornu uteri; (F) serviks; (G) abdomen

C. Etiologi

Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang meemgang peranan dalam hal ini ialah :

1. Faktor dalam lumen tuba :

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu

b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping

c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit

2. Faktor pada dinding tuba :

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu

3. Faktor di luar dinding tuba :

a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

4. Faktor lain :

a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya – dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur

b) Fertilisasi in vitro

D. Patologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresobsi. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Pembentukan desidua di tuba tidak sempurna. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.

Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

2. Abortus ke dalam lumen tuba

3. Ruptur dinding tuba

E. Diagnosa dan Gambaran Klinik

1. Anamnesis : terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala lainnya.

2. Bila terjadi kehamilan ektopik terganggu (KET) :

a) pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam

b) bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa ibu

3. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan pisau disertai muntah dan bisa jatuh pingsan

4. Tanda-tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat, syok

5. Nyeri bahu karena perangsangan diafragma

6. Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan bitu hitam dan lebam

7. Pada pemeriksaan ginekologik : nyeri ayun, Duoglass crise, cavum Douglass menonjol

8. Pervaginam keluar decidual cast

9. Pada palpasi perut dan pada perkusi : add tanda-tanda perdarahan intraabdominal (shifting dullness)

10. Pemeriksaan laboratorium : penurunan Hb, lekositosis

11. Kuldosentesis :

a. untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglas

b. bila
keluar drah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya bekuan-bekuan kecil di atas kain maka hal ini positif dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina

c. bila darah berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku, hasil negatif karena darah berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk

12. Dengan cara diagnostik laparaskopik

13. Dengan cara ultrasonografi

Gejala tersebut bervariasi :

· Sebelum terganggu

Tanda-tanda hamil muda, sedikit sakit pada perut, rasa tidak enak pada perabaan dan biasanya diagnosis sukar ditegakkan

· Sewaktu terganggu

Rasa sakit tiba-tiba pada sebelah perut seperti diiris pisau, dan terjadi perdarahan dengan akibat-akibatnya. Terjadi akut abdomen sehingga diagnosis mudah ditegakkan.

· Setelah ruptur

Diagnosa lebih mudah dengan adanya tanda-tanda akut abdomen dan perdarahan. Bila penderita baru datang ke rumah sakit setelah beberapa waktu, maka tanda-tanda di atas masih ada tapi kurang jelas.

F. Diagnosis Diferensial

1) abortus biasa

2) salpingitis akut

3) appendicitis akut

4) rupture korpus luteum

5) torsi kista ovarium

6) mioma submukosa yang terpelintir

7) retrofleksi uteri gravida inkarserata

8) rupture pembuluh darah mesenterium

Di bawah ini dikemukakan perbedaan gejala dan tanda :

GEJALA

KET

Abortus

Kista ovarium

Infeksi pelvis

Amenore

Perdarahan pervaginam

Perdarahan abdominal

Pireksia

Massa pelvis

Uterus

Nyeri

Anemia

Lekositosis

Reaksi kehamilan

Shiffting dullness

Ada (75%)

Sedikit

Banyak

<38 C

Di bawah

Sedikit membesar

Hebat

Ada

Bisa ada

(+)75%

Ada

Semua

Banyak

Tidak

Tidak

Tidak

Membesar

Tidak

Bias ada

Tidak

(+)

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ada

Tidak

Hebat

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ada (25%)

Bisa ada

Tidak

>38 C

Ada bilateral

Tidak besar

Nyeri

Tidak

Ada

Tidak

Tidak

G. Penanganan

1. Penderita yang disangka KET harus dirawat inap di rumah sakit untuk penanggulangannya

2. Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan yang cukup (dekstrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan tranfusi darah

3. Setelah diagnosa jelas atau sangat disangka KET, dan keadaan umum baik, segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber perdarahan

4. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat

5. Berikan antibiotika yang cukup dan obat antiinflamasi

H. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi :

1. Pada pengobatan konservatif, yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan berulang

2. Infeksi

3. Sub ileus karena massa pelvis

4. Sterilitas

I. Prognosis

Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup, ada yang menyebutkan 30%. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%.

J. Combined Ectopic Pregnancy

Sangat jarang dijumpai kehamilan ektopik bersama dengan kehamilan intrauterin. Frekuensinya antara 1:10.000 sampai 1:30.000 persalinan. Pada umumnya diagnosis dibuat setelah operasi kehamilan ektopik terganggu.

K. Kehamilan Ovarial

Perdarahan pada ovarium ini dapat disebabkan bukan saja oleh pecahnya kehamilan ovarium, tetapi bisa oleh ruptur kista korrpus luteum, torsi, dan endometriosis. Gejalanya praktis sama dengan kehamilan tuba.

L. Kehamilan Abdominal

Kehamilan abdominal bisa mencapai aterm dan anak hidup, hanya sering menjadi cacat tubuh. Biasanya fetus meninggal sebelum cukup bulan, kemudian mengalami degenerasi dan maserasi, infiltrasi lemak, lithopedion. Terapinya setelah diagnosa dibuat harus sedini mungkin laparotomi.

M. Kehamilan Servikal

Kehamilan dimana nidasi terjadi pada kanalis servikalis, sehingga dinding serviks menjadi sangat tipis dan membesar. Hal ini jarang dijumpai.

 

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, di mana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran, anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya karena pemeriksaan ini sama sekali tidak memperburuk pendertita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonografi berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan yang penting untuk menentukan kelainan berbagai organ tubuh.

A. Prinsip USG

Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak dapat mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20-20.000 Hz. Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1-10 MHz (1-10 juta Hz). Gelomban suara tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yam disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomen ini disebut efek piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya.

B. Cara kerja USG

Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh geneator diubah menjadi energi akustik oleh transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari. Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacam-macam eko sesuai gengan jaringan yang dilaluinya.

Pantulan eko yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan membentur transduser, dan kemudian diubah menjadi pulsa listriklalu diperkuat dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar osiloskop. Dengan demikian bila transduser digerakkan seolah0olah kita melakukan irisan-irisan pada bagian tubuh yang diinginkan dan tampak pada layar monitor.

Masing-masing jaringan tubuh mempnyai impendance acustic tertentu. Dalam jaringan yan heterogen akan ditimbulkan bermacam-macam eko, jaringan tersebut dikatakan echogenic. Sedang pada jaringan yang homogen hanya seidkit atau sama sekali tidak ada eko, disebut anechoic atau echofree atau bebas ako. Suatu rongga berisi cairan bersifat anechoic, misalnya kista, asites, pembuluh darah besar, perikardial atau pleiral efusion. Dengan demikian kista dan suatu massa solid akan dapat dibedakan.

C. Penyulit

Suatu penyulit yang umum pada pemerikaan USG disebabkan USG idak mampu menembus bagian-bagian tertentu badan. Dan diperkirakan 25% pemeriksaan di abdomen diperoleh hasil yang kurang memuaskan karena gas dalam usus. Penderita gemuk agak sulit, karena lemak yang banyak akan memantulkan gelombang suara sangat kuat.

D. Ultrasonografi Dalam Obstetri

USG merupakan alat diagnostik yang sudah 20 tahun terakhir ini digunakan dalam pemeriksaan obstetri. Sebetulnya belum ada keseragaman mengenai indikasi pemeriksaan USG dalam kehamilan.Kegunaan pemeriksaan USG dalam kehamilan yaitu:

1. Trimester I : kehamilan intrauterin, kehamilan multiple, penentuan usia kehamilan, dan komplikasi pada kehamilan misalnya perdarahan, abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa, dll.

2. Trimester II dan III : menentukan letak dan presentasi janin, pengukuran biometri, kelainan struktur anatomi janin, alat kelamin janin, dan tindakan intervensi pada kehamilan misalnya amniosentesis, biopsi vili koriales.

E. Teknik Pemeriksaa USG (Transabdominal)

1. Posisi pasien dan pemeriksa

Pemeriksaan umumnya dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang. Alat USG ditempatkan di sebelah kanan pasien, duduk mnghadap ke arah muka pasien dan layar monitor USG.

2. Persiapan

Pada keadaan tidak hamil atau kehamilan trimester I, organ genitalia interna masih berada di dalam rongga pelvis, tertutup masa usus dan dilindingi oleh tulang pelvis. Uterus berada dalam posisi ante atau retrofleksi-versi. Adanya tulang pelvis(simpisis pubis) dan masa usus yang berisi gas akan menghalangi pemerilksaan USG. Untuk mengatasi hal tersebut, setiap pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I harus dilakukan dalam keadaan kandung kencing yang penuh.

Kandung kencing yang berisi penuh akan mendesak masa usus keluar dari rongga pelvis, dan mengubah kedudukan uterus ke dalam posisi aksial. Demgan demikina kandung kencing berfumgsi sebagai jendela akustik yamg akan memeprmudah pemeriksaan. Kandung kencing tidak boleh terlalu penuh (overfilled) karena menyebabkan bentuk uterus kelihatan lebih pipih dan memanjang. Akibatnya mudigah sulit dideteksi.

3. Penggunaan bahan perangkai

Udara merupakan medium yang sangat buruk bagi perambatan gelombang ultrasonik, sehinga menghalangi pemeriksaan. Adanya udara di antara permukaan probe dan dinding abdomen harus dihilangkan dengan memberikan bahan perangkai, yaitu medium yang mudah dilalui gelombang ultrasonik. Bahan yang bisa digunakan misalnya jeli.

F. Indikasi Pemeriksaan USG Obstetri

Sebetulnya belu ada keseragaman mengenai indikasi USG dalam kehamilan. Indikasi yang ada antara lain :

1. Usia kehamilan yang tidak jelas

2. Tersangka kehamilan multipel

3. Perdarahan dalam kehamilan

4. Tersangka kemayian mudigah/janin

5. Tersangka kehamilan ektopik

6. Tersangka kehamilan mola

7. Presentasi janin yang tidak jelas

8. Evalusi letak dan keadaan plasenta

9. Tersangka kehamilan dengan tumor pelvik

10. Sebagai alat bantu dalam tindakan intervensi dalam kehamilan, misal amniosentesis.

G. Kontraindikasi pemeriksaan USG Obstetri

Hingga saat ini tidak dikenal adanya kontraindikasi pemeriksaan USG dalam kehamilan.

H. Ultrasonografi Pada Kehamilan Ektopik

Kehamilan Ektopik merupakan kondisi yang serius, yang bertanggung jawab terhadap hampir 30% kematian maternal. Karena tidak ada tanda klinis dan uji yang spesifik, maka setiap tersangka kehamilan ektopik sebaiknya dievaluasi dengan perhatian lebih.

Sekarang ini, sonografi menjadi alat diagnostik yang pneting dimana digunakan dalam evaluasi awal pada pasien dengan tersangka kehamilan ektopik. Agar lebih yakin, sonografi harus digabungkan dengan gejala klinis dan prosedur diagnostik yang lain. Ultrasonografi merupakan alat bantu yang besar peranannya dalam menyingkirkan kehamilan ektopik. Deteksi dari fetal pole dan aktivitas jantung menjadikan diagnosa dari kehamilan ektopik dapat dipercaya. Kesulitan tambahan mungkin didapatkan pada evaluasi kehamilan saat umur 5-6 minggu yang secara normal fetal pole tidak dapat dilihat, yang dapat dikacaukan dengan pseudogestasional sac dari kehamilan ektopik.

clip_image002

Gambar 2. Transabdominal ultrasound of a 7-week intrauterine pregnancy. There is a 1.6-cm crown-rump length embryo

clip_image004

Gambar 3. Transabdominal ultrasound showing an empty intrauterine gestational sac.

Kriteria tertentu sebaiknya diobservasi. Kantung gestasi pada kehamilan awal seharusnya pada ukuran normal dan lokasinya asimetris pada kavum uteri dan double sac sign seharusnya tampak. Gambaran double sac sign adalah echogenik, yang menunjukkan desidua kapsularis dan dsidua parietalis. Pseudogestasional sac atau desidual cast dari kehamilan ektopik memiliki g
ambaran echogenik mengelilingi kavum uteri yang anechoic karena terisi darah atau cairan edematous. Struktur tersebut tidak mempunyai double sac sign dan berlokasi di tengah uterus.

clip_image006

Gambar 4. Kantong gestasi (KG) letaknya asimetrik di dalam uterus. Dindingnya terlihat sebagai cincin ganda (double ring) yang konsentris (A), berasal dari desidua kapsularis dan desidua parietalis. Pada bagian basalnya terlihat struktur yang menyerupai sarang tawon, berasal dari desidua basalis dan villi koriales.

I. Gambaran Ultrasonik Kehamilan Ektopik

Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus), serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah.janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri, namun gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus.

Pada beberapa pasien, didapatkan gambaran :

1. Uterus kosong

2. Massa adnexa, yang ukuran dan morfologinya bervariasi tergantung dari umur gestasi dan jumlah perdarahan lokal (massa tersebut kemungkinan kistik, komplek atau solid)

3. Cairan pada kavum peritoneal

Dengan didukung tes kehamilan yang positif, kemungkinan besar adalah kehamilan ektopik.

clip_image008

Gambar 5. Kehamilan ektopik. Terlihat adanya struktur kantong gestasi (KG) berisi mudigah (F) dengan tanda-tanda kehidupan, letaknya di luar kavum uteri (U)

clip_image010

clip_image012

Gambar 6. Empty uterus in a patient amenorrhoic for 7 weeks. The thickened endometrium is easily recognized

Gambar 7. USG findings
Extra uterine :
Adnexal mass, either complex or cystic.Living extra uterine embryo in an unruptured sac extra uterine gestation sac / adnexal or tubal ring cul de sac findings of free fluid, blood, clots, hematosalpinx, or free fluid ion Morrison’s pouch which signifies rupture, leaking ectopic.
Intra uterine :
Empty uterus or thickened endometrium central hypoechoic area pseudogestation sac rarely a concurrent intra uterine pregnancy.

clip_image014

Gambar 8. Ectopic pregnancy situated right and posterior to the uterus. The fetus is not visible.

clip_image015

Gambar 9. Normal appearance of 6 weeks gestational sac, located in cervical canal. A case of cervical pregnancy.

DAFTAR PUSTAKA

Boer, Azwar. Ultrasonografi, dalam : Ekayuda I. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2005

Karsono, B. Ultrasonografi dalam Obstetri, dalam : Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. FKUI. Jakarta 2002

Kurjak, A. Atlas of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. First Edition. Mladost., Zagreb

Mochtar, R. Sinopsis Obstetri ed 2. EGC. Jakarta. 1998

Rachimhadhi, T. Kehamilan Ektopik, dalam : Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. FKUI. Jakarta. 2002

Sauerbre, E. A Practical Guide to Ultrasound in Obstetrics anf Gynecology. Raven Press. New York. 1987

Wijayanegara, H. Ultrasonografi Dalam Bidang Obstetri, dalam : Dasar-dasar Ultrasonografi dan Peranannya pada Keadaan Gawat Darurat. Penerbit ALUMNI. 1985

http://www.indianradiologist.com/cme2.htm

http://radiology.creighton.edu/pregnancy.htm

http://www.medforum.nl/gynfo/leading4.htm

 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada Maret 11, 2009 in Obsgin

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: