RSS

Dermatitis Vesikobulosa Kronik

07 Mar

 

Berbagai penyakit kulit yang manifestasi kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula , antara lain adalah penyakit yang dermatitis vesikobulosa kronik yang termasuk golongan ini ialah :

1. Pemfigus

2. Pemfigoid bulosa

3. Dermatitis herpetiformis

4. Chronic Bullous Disease of childhood

5. Pemfigoid sikatrisial

6. Pemfigoid gestationis

1. PEMFIGUS

DEFINISI

Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.

BENTUK

Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah :

  1. Pemfigus vulgaris
  2. Pemfigus eritematosus
  3. Pemfigus foliaseus
  4. Pemfigus vegetans

Masih ada beberapa bentuk yang tidak di­bicarakan karena langka ialah pemfigus herpeti­formis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik.

Susunan tersebut sesuai dengan insidensnya. Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua :

a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans.

b. Di stratum granulosum ialah pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus eritematosus.

Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yakni :

1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah.

2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif).

3. Akantolisis selalu positif.

4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemu­kan dalam serum, maupun terikat di epidermis.

1.1. PEMFIGUS VULGARIS

EPIDEMIOLOGI

Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.

ETIOLOGI

Pemfigus ialah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus), misalnya D-penisilamin dan kaptopril. Pemfigus yang diinduksi oleh obat dapat berbentuk pemfigus foliaseus (termasuk pemfigus eritematosus) atau pemfigus vulgaris. Pemfigus foliaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pada pemfigus tersebut, secara klinis dan histologik menyerupai pemfigus yang sporadik, pemeriksaan imuno fluoresensi langsung pada kebanyakan kasus positif, sedangkan pemeriksaan imunofluoresensi tidak langsung hanya kira-kira 70% yang positif.

Pemfigus dapat menyertai penyakit neoplasma, baik yang jinak maupun yang maligna, dan disebut sebagai pemfigus paraneoplastik.

Pemfigus juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit autoimun yang lain, misal­nya lupus eritematosus sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis, dan anemia pernisiosa.

PATOGENESIS

Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat sangat khas, yakni :

1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akanto­lisis).

2. Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi.

Lepuh pada P.V. akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen P.V. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foiiaesus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel keratinosit.

Target antigen pada P.V. yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit ialah desmoglein 1 dan 3. Sedangkan pada pemfigus foliaseus target antigennya ialah desmoglein 1.

Desmoglein ialah salah satu komponen desmosoni. Komponen yang lain, misalnya desmopiakin, plakoglobin, dan desmokolin. Fungsi desmosom ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng bertapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.

GEJALA KLINIS

Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.

Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tanda Nikolski positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan.


clip_image001
Gambar 1. Pemfigus vulgaris 4
HISTOPATOLOGI

Pada gambaran histopatologik didapatkan bula Intraepldermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan percobaan Tzanck positif. Percobaan ini berguna untuk menentukan "adanya sel-sel akantolitik, tetapi bukan diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemerik­saan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat diketahui bahwa permulaan perubahan patologik ialah perlunakan segmen interselular. Juga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder.

IMUNOLOGI

Pada tes imunofloresensi langsung didapatkan antibodi interselular tipe IgG dan C3. Pada tes imunofloresensi tidak langsuog didapatkan (antibodi pemfigus tipe IgG. Tes yang pertama Tebih terpercaya daripada tes kedua, karena telah menjadi positif pada permulaan penyakit, sering sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif pada waktu yang lama meskipun penyakitnya telah membaik.

DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris dibedakan dengan der­matitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Der­matitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik, keluhannya sangat gatal, fuam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terda­pat pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata.

Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfivulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya disubepidermal, dan terdapat lgG linear.

PENGOBATAN

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat.

Cara pemberian kortikosteroid yang lain de­ngan terapi denyut. Caranya bermacam-macam yang lazim digunakan ialah dengan metil prenidosolon sodium succinate (solumedrol), i.v. selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima hari. Dosis sehari 250-1000 mg (10-20 mg per kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikoisteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. Efek samping yang berat pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi, elektrolit sangat terganggu, inf
ark miokard, aritmia jantung sehingga dapat menyebabkan kematian mendadak, dan pankreatitis.

Untuk mengurangi efek samping dari penggunaan kortikosteroid dikombinasikan dengan sitostatik sebagai tambahan pada pengobatan pemfigus meskipun cara pemberiannya masih terdapat dua pendapat :

1. Sejak mula diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid sistemik. Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek sampingnya lebih sedikit.

2. Sitostatik diberikan, bila :

a. Kortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons.

b. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes melitus, katarak, dan osteoporosis.

c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang diharapkan.

Pemberian siklofosfamid (1,5 – 2,5 mg/kg/hari) atau azathioprine (1,5 – 2,5 mg/kg/hari) bisa bersamaan dengan kortikosteroid ataupun setelah pengobatan dengan kortikosteroid.

Terapi tambahan yang lain yang dapat diberikan adalah anti inflamasi seperti dapson. Pengobatan topical tidak sepenting pengobatan sistemik.

PROGNOSIS

Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengo­batan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.

1.2. PEMFIGUS ERITROMATOSUS

GEJALA KLINIS

Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung berbulan-bulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat di mukosa.

Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai kupu-kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Hubungannya dengan lupus eritematosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung. Pada tes tersebut didapati antibodi di interselular dan juga di membrana basalis. Selain di muka, lesi juga terdapat di tempat-tempat tersebut selain kelainan yang telah disebutkan juga terdapat bula yang kendur. Penyakit ini dapat toerubah menjadi pemfigus vulgaris atau foliaseus.

HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama, hiperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen.

DIAGNOSIS BANDING

Selain dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa (lihat bab pemfigus vulgaris), penyakit ini mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Pada lupus eritematosus, kecuali eritema dan skuama juga terdapat atrofi, telangiektasia, sedangkan skuamanya lekat de­ngan kulit. Di samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula.

PENGOBATAN

Pengobatannya dengan kortikosteroid se­perti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris.. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari.

PROGNOSIS

Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik daripada pemfigus vulgaris.

1.3. PEMFIGUS FOLIASEUS

DEFINISI

Pemfigus foliaseus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik dengan karakteristik ada lesi krusta.

GEJALA KLINIS

Umumnya terdapat pada orang dewasa, antara umur 40 – 50 tahun. Gejalanya tidak seberat pemfigus vulgaris. Perjalanan penyakit kronik, remisi terjadi temporer. Penyakit mulai dengan timbulnya vesikel/bula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. Kemudian menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas ialah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau. Lesi di mulut jarang terdapat.

HISTOPATOLOGI

Terdapat akantolisis di epidermis bagian atas distratum granulosum. Kemudian terbentuk celah yang dapat menjadi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula tersebut.

DIAGNOSIS BANDING

Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda Nikolski positif. Kecuali itu pemeriksaan histopatologik juga berbeda.

PENGOBATAN

Pengobatannya dengan kortikosteroid, kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari.

PROGNOSIS

Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik.

1.4. PEMFIGUS VEGETANS

DEFINISI

Pemfigus vegetans ialah varian jinak pem­figus vulgaris dan sangat jarang ditemukan.

KLASIFIKASI

Terdapat 2 tipe ialah :

1. Tipe Neumann

2. Tipe Hallopeau (pyodermite vegetante)

GEJALA KLINIS

1.4.1. Tipe Neumann

Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia lebih muda. Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah Intertrigo yang lain. Yang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kentfur, menjadi erosi dan kemudian menjadi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal.

Histopatologi Tipe Neumann

Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi papil-papil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil.

1.4.2. Tipe Hallopeau

Perjalanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beledu.

Histopatologi Tipe Hallopeau

Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epi­dermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses.

PENGOBATAN

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari.

PROGNOSIS

Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh.

2. PEMFIGOID BULOSA

DEFINISI

Pemfigoid bulosa (P.B.) ialah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.

ETIOLOGI

Etiologinya ialah autoimunitas, tetapi perebab yang menginduksi produksi autoantibodi ida pemfigoid bulosa masih belum diketahui.

PATOGENESIS

Antigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, strukturny
a ijerbeda dengan desmosom.

Terdapat 2 jenis antigen P.B. ialah yang de-jhgan berat molekul 230 kD disebut PBAgl (P.B. /Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB180.

Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.

GEJALA KLINIS

Keadaan umumnya baik. Terdapat pada semua umur terutama pada orang tua. Kelainan kulit terutama terdiri atas bula dapat bercampur dengan vesikel, berdinding tegang, sering disertai eritema. Tempat predileksi ialah di ketiak, lengan bagian fleksor, dan lipat paha. Jika bula-bula pecah terdapat daerah erosif yang luas, tetapi tidak bertambah seperti pada pemfigus vulgaris. Mulut dapat terkena kira-kira pada 20% kasus.

clip_image003

Gambar 2. Pemfigoid Bulosa

HISTOPATOLOGI

Kelainan yang dini ialah terbentuknya celah di perbatasan dermalepidermal. Bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama ialah eosinofil.

IMUNOLOGI

Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita di B.M.Z. (Basement Membrane Zone).

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit ini dibedakan dengan pemfigus vulgaris dan dermatitis herpetiformis. Pada pem­figus keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur, generalisata, letak bula intraepidermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum.

Pada dermatitis herpetiformis, sangat gatal, iruam yang utama ialah vesikel berkelompok, terdapat IgA tersusun granular.

PENGOBATAN

Pengobatannya dengan kortikosteroid. Dosis prednison 40 – 60 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan periahan-lahan. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dengan kortiko­steroid saja.

Jika dengan kortikosteroid belum tampak srbaikan, dapat dipertimbangkan pemberian jitostatik yang dikombinasikan dengan kortikoiteroid. Cara dan dosis pemberian sitostatik sama seperti pada pengobatan pemfigus.

Obat lain yang dapat digunakan ialah DOS dengan dosis 200-300 mg sehari, seperti pada pengobatan dermatitis herpetiformis, bila sel intlltratnya lebih banyak neutrofil. Pengobatan kombinasi tetrasikiin (3 x 500 mg sehari) dikombinasikan dengan niasinamid (3 x 500 mg sehari) memberi respons yang baik pada sebagian kasus, terutama yang tidak berat. Bila tetrasikiin merupa­kan kontraindikasi dapat diberikan eritromisin.

Pemfigoid bulosa dianggap sebagai penyakit autoimunitas, oleh karena itu memerlukan pengobatan yang lama. Sebagian penderita akan mengalami efek samping kortikosteroid sistemik. Untuk mencegahnya dapat diberikan kombinasi tetrasiklin eritromlsin dan niasinamid setelah penyakitnya membaik. Efek samping kedua obat tersebut lebih sedikit daripada kortikosteroid sistemik.

PROGNOSIS

Kematian jarang dibandingkan dengan pemfigus vulgaris, dapat terjadi remisi spontan.

3. DERMATITIS HERPETIFORMIS (MORBUS DUHRING)

DEFINISI

Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penya­kit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun ber­kelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal.

ETIOLOGI

Etiologinya belum diketahui pasti.

PATOGENESIS

Pada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA terhadap papila dermis yang bersirkulasi dalam serum. Komplemen diaktifkan melalui jafur alternatif. Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik terhadap neutrofil.

Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus, sel efektomya ialah neutrofil. Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi. Tentang hubungan kelainan di usus halus dan kelainan kulit belum jelas diketahui.

GEJALA KLINIS

D.H. mengenai anak dan dewasa. Perbandingan pria dan wanita 3:2, terbanyak pada umur dekade ketiga. Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalanannya kronik dan residi Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi sponta terjadi pada 10 – 15% kasus.

Keadaan umum penderita baik. Keluhannya sangat gatal. Tempat predileksinya ialah di pung gung, daerah sakrum, bokong, daerah ekstenso di lengan atas, sekitar siku, dan lutut. Ruan berupa eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Kelainan yanc utama ialah vesikel, oleh karena itu disebu herpetiformis yang berarti seperti herpes zoster Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinai atau sirsinar. Dinding vesikel atau bula tegang.

clip_image005

Gambar 3. Dermatitis Herpetiformis

Kelainan intestinal

Pada lebih daripada 90% kasus D.H. didapati spektrum histopatologik yang menunjukkan enteropati sensitif terhadap gluten pada yeyenum dan ileum. Kelainan yang didapat bervariasi dari infiltrat mononuklear (limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Sejumlah 1/3 kasus disertai steatorea. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik.

HISTOPATOLOGI

Terdapat kumpulan neutrofil di papadermal yang membentuk mikroabses neutrofilik. Kemudian terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan vesikel multiokular dan subepidermal. Terdapat pula eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada darah tepi terdapat hipereosinofilia, dapat melebihi 40%. Demikian pula di cairan vesikel atau bula terdapat banyak eosinofil (20-90%).

DIAGNOSIS BANDING

D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris V (P.V.), pemfigoid bulosa, dan Chronic Bulous Diseases of Childhood (C.B.D.C.).

Pada P.V. keadaan umumnya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum.

P.B. berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama ialah bula, tak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal. Supaya lebih jelas, perbedaan antara pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa, dan dermatitis herpetiformis dicantumkan pada tabel 26-1.

C.B.D.C. terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tak begitu gatal, eritema tidak selalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.

PENGOBATAN

Obat pilihan untuk D.H. ialah preparat sulfon, yakni DDS (diaminodifenilsulfon). Pilihan kedua yakni suffaplridin.

Dosis DDS 200 – 300 mg sehari, dapat diberikan dosis awal 200 mg sehari. Jika ada perbaikan akan tampak dalam 3 – 4 hari. Bila belum ada perbaikan dosis dapat dinaikkan. Menurut pengalaman kami dosis yang efektif ialah 200 mg atau 300 mg. Efek sampingnya ialah agranulositosis, anemia hemolitik, dan methemoglobinemia. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada jefek samping. Yang harus diperiksa ialah kadar Hb, jumlah leukosit, dan hitung jenis, sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. Jika terdapat defisiensi GePD, maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. Bila telah sembuh dosis diturunkan periahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari, kemudian 2 hari sekali, lalu menjadi seminggu 1 x.

Sulfa
piridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolitiasis karena sukar larut dalam air. Efek samping hematologik seperti pada dapson, hanya lebih ringan. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. Dosisnya antara 1 – 4 gram sehari.

Diet bebas gluten

Diet ini harus dilakukan secara ketat, perbaikan pada kulit tampak setelah beberapa / minggu. Dengan diet ini penggunaan obat dapat ditiadakan atau dosisnya dapat dikurangi. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan, sedangkan dengan obat-obat kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan.

PROGNOSIS

Sebagian besar penderita akan mengalami D.H. yang kronis dan residif.

4. CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD (C.B.D.C.)

PENDAHULUAN

Selain pemfigoid bulosa dan dermatitis her­petiformis rupanya ada bentuk peralihan antara keduanya yang disebut dermatosis linear IgA, Umumnya penyakit ini terdapat pada anak dan disebut C.B.D.C., oleh karena itu istilah tersebut dipakai sebagai judul.

DEFINISI

C.B.D.C. ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane.

SINONIM

Dermatosis linear IgA pada anak.

ETIOLOGI

Belum diketahui pasti. Sebagai cetus ialah infeksi dan antibiotik, ialah penisilin.

GEJALA KLINIS

Penyakit mulai pada usia sebelum sekolah, rata-rata berumur 4 tahun. Keadaan un tidak begitu gatal. Mulai penyakitnya dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. Kelainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas normal atau eritematosa, cenderung bergerombol dan generalisata. Mukosa dapat dikenali. Umumnya tidak didapati enteropati seperti pada dermatitis herpetiformis.

HISTOPATOLOGI

Gambaran yang khas ialah terdapatnya bula subepidermal berisi neutrofil, atau eosinofil, atau keduanya. Mikroabses di papil dermal berisi neutrofil. Gambaran ini tak dapat dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa.

IMUNOLOGI

Pada umumnya didapati deposit linear lgA dan Ca sepanjang membran basalis dari kulit di perilesi. Pada imunofluoresensi tak langsung didapati antibodi IgA antimembran baralis yang beredar pada kira-kira 2/3 kasus. HLA yang berkaitan ialah HLA-B8, HLA-CW7, dan HlA-DR3

DIAGNOSIS BANDING

Sebagai diagnosis banding ialah dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa. Pada D.H. penyakit bertangsung sehingga dewasa jarang pada umur sebelum 10 tahun. Lesi yang utama ialah vesikel, sangat gatal dan didapati IgA berbentuk granular serta biasanya didapati enteropati. Mulainya penyakit pada C.B.D.C. lebih mendadak daripada D.H., biasanya tidak terdapat H.L.A.-B8. Mengenai pengobatan, pada D.H. memberi respons dengan sulfon, sedangkan CBDC dapat memberi respon atau tidak sama sekali.

C.B.D.C. sukar dibedakan dengan pemfigoid bulosa, pada pemfigoid bulosa didapati IgG linear pada taut dermo-epidermal dan IgG yang beredar.

PENGOBATAN

Biasanya memberi respons yang cepat (dengan sulfonamida, yakni dengan sulfapiridin, A dosisnya 150 mg per kg berat badan sehari. Dapat pula dengan DOS atau kortikosteroid I atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti pada D.H. tidak perlu.

PROGNOSIS

Prognosisnya baik, umumnya sembuh sebelum usia akil balik.

5. PEMFIGOID SIKATRISIAL

DEFINISI

Pemfigoid sikatrisial (P.S.) ialah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai oleh adanya bula yang menjadi sikatriks terutama dimukosa mulut dan konjungtiva.

SINONIM

Pemfigoid sikatrisial (cicatricial pemphigoid), juga disebut benign mucosal pemphigoid atau pemfigoid okular.

ETIOPATOGENESIS

Penyakit ini berhubungan dengan autoimun, berkaitan dengan HLA-DR4, HLA-DQw7, dan HLA-DQB 1*0301. Patogenesisnya serupa dengan pemfigoid bulosa. Tentang timbulnya sikatriks belum jelas.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini jarang ditemukan.

GEJALA KLINIS

Keadaan umum penderita baik. Berbeda lengan pemfigoid bulosa, P.S. jarang mengalami remisi. Kelainan mukosa yang tersering ialah mu­lut (90%), disusul oleh konjungtiva (66%), dapat juga di mukosa lain, misalnya hidung, farings, tarings, esofagus, dan genitalia. Permulaan penyakit mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole dan durum biasanya juga terkena, kadang-kadang lidah, uvula, tonsil, dan bibir ikut terserang. Bula umumnya tegang, lesi biasanya tertihat sebagai erosi. Lesi di mulut jarang meng-ganggu penderita makan.

Simtom okular meliputi rasa terbakar, air mata yang berlebihan, fotofobia, dan sekret yang mukoid. Kelainan mata ini dapat diikuti simblefaron, dan berakhir dengan kebutaan disebabkan oleh kekeruhan kornea akibat kekeringan, pembentukan jaringan parut oleh trikiasis, atau vaskularisasi epitel kornea.

Mukosa hidung dapat terkena dan dapat mengakibatkan obstruksi nasal. Jika farings terkena, dapat terjadi pembentukan jaringan parut dan stenosis tarings. Esofagus jarang terkena, pernah dilaporkan terjadinya adesi dan penyempitan yang memerlukan dilatasi. Lesi di vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi, sehingga dapat mengganggu aktivitas seksual. Kelainan kulit dapat ditemukan pada 10 -30% penderita, berupa bula tegang di daerah inguinal dan ekstremitas, dapat pula generalisata. Jarang sekali timbul kelainan tanpa disertai lesi di membran mukosa.

HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatdoginya sama dengan pemfigoid bulosa.

IMUNOLOGI

Pemeriksaan imunofluoresensi langsung dari lesi atau perilesi pada kulit atau mukosa menunjukkan adanya antibodi dan komplemen di daerah membrana basalis secara linear. Ig yang umumnya terdapat ialah IgG. IgG autoantibodi ini akan mengikat antigen yang pada kebanyakan kasus merupakan BPAG2, yang tertetak di bagian epidermal pada IM NaCI split skin.

DIAGNOSIS BANDING

Pada permulaan perjalanan penyakit, P.S. di­bedakan dengan pemfigus vulgaris, liken planus oral, eritema multiforme, penyakit Behcet, dan ginggivitis deskuamativa. Bila terdapat manifes-tasi alat lainnya, seperti kelainan mata, maka diagnosisnya tidak sulit. Pemeriksaan imuno­fluoresensi dari lesi di mulut dapat menyokong diagnosis.

PENGOBATAN

Hasil pengobatan penyakit ini kurang memuaskan. Kortikosteroid sistemik mungkin meru­pakan obat terbaik, dengan prednison dosisnya 60 mg. Oleh karena terbentuk jaringan parut dan sekuele lainnya, steroid sistemik untuk jangka waktu yang lama mungkin mempunyai alasan yang tepat, meskipun ada efek sampingnya. Obat imunosupresif, termasuk metotreksat, siklofos-famid, dan azatioprin pernah dicoba, hasiinya menguntungkan pada sebagian penderita, se-dangkan pada sebagian penderita yang lain hanya memperiihatkan sedikit kemajuan.

6. PEMFIGOID GESTATIONIS

DEFINISI

Pemfigoid getationis (P.G.), adalah derma­tosis autoimun dengan ruam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan, dan masa pascapartus.

SINONIM

Herpes gestationis, istilah ini tidak tepat karena penyakit ini tidak ada hubungannya de­ngan herpes.

ETIOLOGI

Etiologinya ialah autoimun. Sering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya penyakit Grave, vitiligo, dan alopesia areata.

EPIDEMIOLOGI

Hanya terdapat pada wanita pada masa subur. Insidensnya menurut Kolodny, 1 kasus per 10.000 kelahiran.

PATOGENESIS

Sejak 1973 terkumpul makin banyak bukti bahwa mekanisme imunologik memegang peranan yang penting pada patigenesisi H.G. Akhirnya dapat disusun postulat sebagai berikut : Antigen khusus untuk suatu k
ehamilan akan menimbulkan antibodi, macam antigen belum dapat diketahui, tetapi pada reaksi imunologik berikutnya sudah dapat dibuktikan.

IgG (subklas IG1) yang mengendap pada membran basal akan mengaktifkan sistem komplemen, yang selanjutnya memberikan respons peradangan pada kulit dengan gambaran morfologik sebagai yang kita kenal seperti P.G. Pada pemeriksanaan imunofluoresensi langsung secara tepat ditemukan endapan C3 pada membran basal kulit normal dan perilesi. Karena pada beberapa penderita didapatkan juga endapan Ciq, C4, C5, dan properdin, maka diambil kesimpulan bahwa kedua jalur komplemen secara klasik maupun alternatif diaktifkan. Paling sering ditemukan endapan IgG, tetapi kadang-kadang juga IgA, IgM, dan IgE.

Autoantibodi ditujukan ke antigen hemidesmoson yang serupa dengan pemfigoid bulosa ialah PB180 dan PB230, tetapi umumnya PB180 lebih banyak ditemukan (lihat bab mengenai "Pemfigoid bulosa").

Pada P.G. terjadi ekspresi abnormal entigen M.H.C. kelas II di dalam plasenta, rupanya sebagai faktor pencetus timbulnya kelainan di B.M.Z. juga terbentuknya lepuh.

Ibu dengan P.G. sering berkaitan dengan HLA-BS, HLA-DR3, dan HLA-DR4

IgG dapat menembus plasenta. Hal ini dapat menerangkan mengapa, pada beberapa bayi, vesikel atau papul sebentar saja timbul. Mekanisme katabolik bayi akan segera meniadakan serangan IgG transplasenta dari ibu. Dengan mikroskop elektron terbukti bahwa endalapan LgG dan C3 ada di bagian dermis lamia lusida. Lagi pula didapatkan nekrosis sel basal pada kulit normal dan yang sakit.

GEJALA KLINIS

Gejala prodromal, kalau ada, berupa demam malese, mual, nyeri kepala, dan rasa panas dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan sangat gatal seperti terbakar.

Biasanya tertihat banyak papulo-vesikel yang sangat gatal dan berkelompok. Lesinya polimorf terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula tegang. Bentuk intermediate juga dapat di­temukan, misalnya vesikel yang kecil, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, erosi. dan krusta. Kasus yang berat menunjukkan semua unsur polimorf, tetapi terdapat pula kasus yang ringan yang hanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai gatal ringan.

Tempat predileksi pada abdomen dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak si metrik. Selaput lendir jarang sekali terkena. Erupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. Kalau melepuh pecah, maka lesi akan menjadi lebih merah ; dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering pula diikuti radang oleh kuman. Jika lesi sembuh akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya dalam akan meninggalkan jaringan parut. Kuku kaki dan tangan akan mengalami lekukan melintang sesuai waktu terjadinya eksaserbasi. Kadang-kadang didapati leukositosis dan eosinofilia sampai 50%.

HISTOPATOLOGI

Meskipun terdapat gambaran khas, tetapi tidak diagnostik. Terdapat sebukan sel radang di Sekitar pembuluh darah pada pleksus permukaan dan dalam didermis, terdiri atas histiosit, limfosit, dan eosinofil. Beriawanan dengan dermatitis herpetiformis, neutrofil jarang sekali ditemukan. Bula yang banyak berisi eosinofil terdapat pada lapisan subepidermal.

DIAGNOSIS BANDING

Sebagai diagnosis banding ialah beberapa penyakit kulit yang juga terdapat pada masa kehamilan, yakni: dermatitis papular gravidarum (D.P.G.), prurigo gestationes (P.G.), dan impetigo herpetiformis (I.H.). Kecuali itu H.G. juga dapat mirip dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa (P.B.).

Kelainan kulit pada D.P.G. berupa papul-papul menyerupai urtika, eritematosa, sangat gatal dan generalisata, sebagian tertutup krusta. Ruam tidak berkelompok seperti pada H.G., dapat timbul pada setiap saat masa kehamilan.

P.G. menyebabkan kelainan berupa papul-papul yang sangat gatal, terutama pada badan bagian atas dan tungkai atas. Timbul pada tri­mester pertengahan dan akhir.

I.H. timbul secara akut, keadaan umumnya buruk, ruam berupa pustul berkelompok.

Perbedaannya dengan D.H. secara histo-patologik ialah bahwa pada D.H. sel infiltrat terutama neutrofil dan bukan eosinofil seperti pada H.G. Pada pemeriksaan imunofluoresensi ditemukan IgA pada D.H. sedangkan pada H.G. didapati IgG.

H.G. mirip P.B. karena secara histopato logik terdapat bula subepidermal dengan banyak eosinofil dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat C3 dan IgG pada membran basal. Perbedaannya, H.G. hanya menyerang wanita pada masa subur (usia 15-45 tahun) dan berhubunglan dengan kehamilan. Sebaliknya P.B. mengenai pria dan wanita, biasanya pada usia tua.

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan ialah menekan terjadi nya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison 20 – 40 mg per hari dalam dosis terbagi rata. Takaran ini periu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang meningkat pada waktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada waktu nifas.

PROGNOSIS

Komplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. Kelahiran mati dan kurang umur akan meningkat. Jika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan seringkali timbul pada ke­hamilan berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Siregar. S.R. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. EGC. Jakarta. 2004. 19-33

2. Price,SA., Wilson, LM., Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, buku 2 edisi 6. EGC. Jakarta. 2005. 1994-5.

3. Kerdel, Jimenez. Dermatology Just The Fact. Mc Graw Hill. USA. 2003. 129-147.

4. Wiryadi, Benny E., Dermatosis Vesikobulosa., Dalam: Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005: 186-199

5. Mansjoer, Arif., Suprohita., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Media Aesculapius. Jakarta. 2000:128-129

6. Habif, Thomas, P., Campbell, James L., Quitadamo, Mark J., Zug, Kathryn, A. Vesicular and Bullous Disease, In: Skin Disease Diagnosis and Treatment, USA, Mosby Inc, 2001

7. Siregar, RS., Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. 2005. Jakarta: 186-200

8. http://www.Netterimages.com/dermatology.html

 
2 Komentar

Ditulis oleh pada Maret 7, 2009 in Tak Berkategori

 

2 responses to “Dermatitis Vesikobulosa Kronik

  1. ayu

    September 30, 2010 at 10:21 pm

    Mau tanya kalo penderita pemphigus foliaceus trus hamil n pas kehamilan semester 1 muncul dan sembuh di semester 2.. untuk proses persalinan bagaimana? ada efek ke bayi jika partus per vaginal? trims

     
  2. nadya samson

    April 23, 2011 at 11:20 am

    kl pemfigus gestasional, pemberian obat2an apa yg aman buat bayi dan ibu? trus kalau munculnya d awal kehamilan, apa kehamilan berikutnya bisa terjadi lg?

     

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: